委托书

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：　　　 性别：

　　工作单位：

　　住址：　　　 电话：

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托　　　 在我与　　　 一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。

　　委托人：

　　年 月 日